各单位、分部门：

    2019年上半年省直门诊重症慢性病集中鉴定已经开始，凡符合申报门诊慢性病规定病种的的参保人员，需到二级以上定点医疗机构（省级或市级）医保科（办）领取《河南省省直基本医疗保险参保人员门诊慢性病申请表》，由诊治医师根据其一年内相关病历和检查资料如实填写，经定点医疗机构盖章后，请于 2019年3月21日前交后勤处医保办。

附：个人申报材料应包括：

1、《河南省省直基本医疗保险参保人员门诊慢性病申请表》（每张表格只能填报一个病种）。

2、相关病历、检查资料复印件（加盖医院病案室章或骑缝章）：

1）入院记录（或内容详实的门诊病历，复印成A4纸质大小）；

2）主要病程记录；

3）相关的特殊治疗记录或手术记录；

4）相关检查及检验报告（含并发症的检查检验报告）。

3、一次申报多种慢性病种时，须按照申报病种分别准备材料。

联系电话：62508067

后勤处医保办

2019年3月1日